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关于印发《四川省工伤保险协议机构管理办法(试行)》的通知

发布时间: 2022-10-08 来源: 省社保局 【字体: 浏览量:

川人社〔2022〕7号

各市(州)人力资源和社会保障局:

《四川省工伤保险协议机构管理办法(试行)》已经四川省人力资源和社会保障厅2022年第15次厅务会议审议通过,现印发给你们,请认真贯彻执行。

四川省人力资源和社会保障厅

2022108


四川省工伤保险协议机构管理办法(试行)

第一章

第一条为贯彻落实《工伤保险条例》《工伤保险辅助器具配置管理办法》《四川省工伤保险条例》等政策规定,规范我省工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构、工伤保险辅助器具配置机构(以下统称协议机构)管理,保障工伤职工合法权益,确保工伤保险基金安全运行,结合我省实际,制定本办法。

第二条本办法适用于我省行政区域内工伤保险医疗服务协议机构的申请与确定、协议签订与管理等事项。

第三条协议机构应当遵守工伤保险政策规定,按照工伤保险服务协议向工伤职工提供工伤医疗、康复、辅助器具配置服务。

第四条对协议机构按照分级负责原则,实行属地管理。

省级社会保险经办机构负责我省工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务协议文本的统一制定,对我省协议机构管理进行指导、监督,建立我省协议机构信息库,定期公布和更新我省协议机构名单。

市(州)级社会保险经办机构负责本行政区域内的服务协议签订、协议机构评估、考核、公示及服务标牌管理等工作,并向省级社会保险经办机构报备协议机构名单,定期报告对协议机构监管情况。有条件的市(州)级社会保险经办机构可委托县级社会保险经办机构对协议机构进行考核。

县(市、区)级社会保险经办机构负责本行政区域内协议机构的申请受理、日常监督等工作。

第二章协议机构资格确定

第五条市(州)级社会保险经办机构结合区域医疗卫生资源配置、工伤职工医疗需求等确定协议机构。协议机构一地签订,全省互认。

协议机构应当按一个执业地点签订一份服务协议的原则,申请签订服务协议。执业地点无独立法人资格的,以协议机构为主体向执业地点所在地县级社会保险经办机构提出申请,并按规定签订服务协议;执业地点具有独立法人资格的,应当以执业地点为主体向其所在地县级社会保险经办机构提出申请,并按规定签订服务协议。

第六条工伤保险协议医疗机构应当具备以下基本条件:

(一)经卫生及中医药行政部门批准并取得《医疗机构执业许可证》的医疗机构,以及经地方卫生行政部门同意对社会提供服务的军队医疗机构;

(二)具备为工伤职工提供良好医疗服务的条件,在工伤救治、职业病防治等方面有专业技术优势;

(三)遵守国家有关医疗服务和职业病防治管理的法规和标准,有健全和完善的医疗服务管理制度;

(四)遵守国家和省物价管理部门规定的医疗服务和药品的价格政策;

(五)遵守工伤保险的法律法规;

(六)具备与我省统一的社会保险信息系统联网条件,能实时交换工伤医疗数据信息,并能与社会保险经办机构联网结算工伤医疗费用。

市(州)级社会保险行政部门可根据当地实际,在上述条件的基础上适当提高准入标准,并制定具体办法报省级社会保险行政部门备案。

第七条工伤康复协议机构应当具备以下基本条件:

(一)符合劳动保障部、卫生部、国家中医药管理局《关于加强工伤保险医疗服务协议管理工作的通知》(劳社部发〔20077号)中对工伤保险协议医疗机构的有关要求。

(二)具备二级以上康复专科机构条件或三级综合医疗机构资质。

(三)设有专门的康复病房。

(四)有独立的康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室,有较为完善的康复器械和设备。

第八条 工伤保险辅助器具配置机构应当具备以下基本条件:

(一)具备独立法人资格,持有效《营业执照》或事业单位法人证书。其中,承担配置辅助器具的医疗机构须为二级及以上工伤保险协议医疗机构;

(二)辅助器具配置机构应当具有独立的接待室、制作室和功能训练室,上述三室总使用面积原则上应当不少于200平方米,其中功能训练室使用面积不应当少于80平方米;

(三)服务设施符合国家消防安全、卫生、环保等基本要求,应当有残疾人专用的休息、活动场所,主要公共区域应当具备完善的无障碍设施及标识;应当有男女独立的无障碍公用卫生间;应当设有不少于10张床位的标准病房或客房,房内设有无障碍卫生间和洗浴室,并采取防滑措施,房间应当24小时供应冷热水;能提供轮椅、助行器服务,腋拐至少两副,供用户免费使用;设有在职工作人员提供接待、问询服务;

(四)应当具备生产装配假肢或者矫形器所必须的测量取型、修型、抽真空成型、打磨修饰、钳工装配、对线调整、热塑成型等相关设备工具;应当具有生产装配假肢或者矫形器所需的功能训练基本设施(设备)和工具;

(五)辅助器具配置机构相对固定的管理及服务人员原则上不少于25人(须有配置机构为每人不少于一年的本地社保缴纳证明),专业技术人员不少于职工总数的60%,其中康复治疗师、假肢和矫形器(辅助器具)专业技术人员不少于5名。

第九条医疗、康复、辅助器具配置机构申请成为协议机构时,有下列情形之一的,不予纳入:

(一)以医疗美容、辅助生殖、生活照护、种牙植牙等为主要执业范围的;

(二)未执行基本医疗服务政府指导价的;

(三)采取瞒报、虚构、篡改申请资料等不正当手段申请成为协议机构,被确认之日起未满3年的;

(四)发生重特大医疗质量安全事故未满3年的;

(五)原协议机构因法定代表人、主要负责人或实际控制人严重违法违规被社会保险经办机构解除或终止服务协议,未满5年又成立新医疗机构的;

(六)存在违法违规或涉嫌违法违规的行为,有关部门正在立案调查或者执行完行政处罚未满3年的;

(七)不依法办理社会保险登记,或未按时足额缴纳社会保险费的;

(八)申请机构、法定代表人、主要负责人和实际控制人被列入社会保险领域严重失信人名单的;

(九)法律法规规定的其他不予纳入的情形。

第十条医疗机构提出工伤保险协议医疗机构申请的,应当如实提供以下材料:

(一四川省工伤保险协议医疗机构申请表(见附件1);

(二)基本医疗保险协议机构有效服务协议。

第十一条康复机构提出工伤康复协议机构申请的,应当如实提供以下材料:

(一)《四川省工伤康复协议机构申请表》(见附件2);

(二)基本医疗保险医疗康复机构有效服务协议书;

(三)康复专科机构或医疗机构等级批准文件;

(四)康复设施设备资料(康复病房,康复功能评定、康复治疗和康复支具安装室,康复器械和设备配置等相关资料)。

第十二条辅助器具配置机构提出工伤保险辅助器具配置机构申请的,应当如实提供以下材料:

(一)《四川省工伤保险辅助器具配置机构申请表》(见附件3);

(二)事业单位法人证书或民办非企业单位登记证书或《营业执照》;

(三)采购或销售产品公司的《医疗器械经营许可证》;

(四)《医疗器械经营备案凭证》;

(五)市场监督管理部门监督检查合格的产品证明材料;

(六)辅助器具配置设施设备资料(辅助器具配置、维修及训练所必需的设施、功能训练室和辅助检查室、康复治疗室等相关资料);

(七)具有辅助器具配置、维修及训练所需相关专业的技师、操作人员和管理人员相关资料;

(八)假肢、矫形器产品说明书,售后服务准则,假肢装配标准等相关资料;

(九)辅助器具配置服务管理制度和售后服务系统相关资料。

第十三条申请成为协议机构的,应当向社会保险经办机构提供真实准确完整的材料和数据,并对其真实性和合法性负责。

第十四条符合条件的医疗、康复、辅助器具配置机构可通过四川省一体化政务服务平台、四川人社在线公共服务平台或现场办理方式提交申请。

第十五条县(市、区)级社会保险经办机构即时受理医疗、康复、辅助器具配置机构申请后,应当按本办法相关规定对申请材料是否齐全进行初步审核。对申请材料内容不全的,县(市、区)级社会保险经办机构自收到材料之日起5个工作日内一次性告知医疗、康复、辅助器具配置机构需要补充的材料。对申请材料齐全的,县(市、区)级社会保险经办机构应当在5个工作日之内出具初审合格结果告知书,并及时将申请材料和初审合格结果向所在市(州)社会保险经办机构推送。

第三章资质评估签约

第十六条 市(州)社会保险经办机构负责组织资质评估小组,对初审合格的医疗、康复、辅助器具配置机构进行资质评估,并在出具初审合格结果告知书之日起90日内作出资质评估结论。

资质评估小组成员原则上由各地劳动能力鉴定机构相关人员(含随机抽取的专家库成员)及社会保险经办机构相关人员(工伤保险、财务管理、信息技术、纪检、稽核等)组成。

第十七条 资质评估内容包括:医疗、康复、辅助器具配置机构资质情况,服务所在地区医疗机构布局情况,场地设施、执业范围、科室设置、人员配置、管理能力、信息化建设、服务承诺等。

第十八条资质评估小组根据全省统一的工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务的评分事项及标准(见附件456),逐项进行现场评审,并在申请表上提出意见。

第十九条资质评估结果分为合格和不合格。评估合格的,在市(州)人力资源社会保障部门官方网站上进行公示,接受社会监督;评估不合格的,应当告知其结果。

对资质评估结果有异议的,可自收到评估结果之日起15日内向市(州)社会保险经办机构提出复核申请。市(州)社会保险经办机构自收到复核申请之日起90日内组织再次评估;再次评估结果不合格的,相应机构6个月内不得再次申请。

第二十条市(州)社会保险经办机构负责与资质评估合格的医疗、康复、辅助器具配置机构签订服务协议,并将协议机构名单及时报省级社会保险经办机构备案。

省级社会保险经办机构定期在人力资源社会保障厅官方网站公布协议机构名单。

第二十一条省级社会保险经办机构统一制定协议机构服务标牌具体标准,市(州)社会保险经办机构按照标准制(授)牌。协议机构应当在显著位置悬挂协议机构服务标牌。服务协议终止后,市(州)社会保险经办机构应当在10个工作日内收回协议机构服务标牌。

第四章协议机构管理

第二十二条协议机构应当与社会保险经办机构建立沟通联络机制,可向社会保险经办机构提出完善工伤保险医疗、康复、辅助器具配置服务和费用结算等方面的意见建议,申请变更、中止或终止协议。

第二十三条协议机构应当按照服务协议要求履行以下职责:

(一)严格遵守工伤保险法规政策及服务规范,全面履行服务协议,为工伤职工提供工伤医疗、康复、辅助器具配置服务;

(二)接受社会保险经办机构的监管;

(三)建立与工伤保险相关的管理制度,配备机构和专(兼)职人员从事工伤保险管理服务,做好工伤保险宣传和培训;

(四)建立信息系统,开展工伤医疗费联网结算工作;

(五)应当建立工伤职工自费项目(含特需服务)及超出工伤医疗服务项目价格的知情确认制度。

第二十四条 协议机构应当按伤病分离的原则治疗工伤和疾病。治疗工伤的费用按照工伤保险政策支付;治疗疾病的费用按照基本医疗保险政策支付。

第二十五条协议机构通过联网结算方式对工伤住院医疗费进行月度结算和年度清算。社会保险经办机构应当建立质量保证金制度,月(季)度结算时,对符合工伤保险基金支付规定的工伤住院医疗费,按每月实际发生额的5%预留质量保证金,并在年度清算时根据综合考核情况予以结算。

第二十六条工伤保险协议医疗、康复机构因医疗条件所限需要转院治疗的,应当及时提出转诊转院意见,协助工伤职工办理转院手续。

因伤情稳定且经劳动能力鉴定机构确认需继续康复治疗的,工伤保险协议医疗机构可引导工伤职工转诊至工伤康复协议机构进行工伤康复。

第二十七条协议机构名称、所有制性质、经营类别、主管部门、法定代表人和医疗机构等级等信息发生变化,应当在有关主管部门批准变更登记后30日内,向签约地的社会保险经办机构申请变更(见附件7)。

协议机构出现以下信息变更情形之一,且影响评估结果的,市(州)社会保险经办机构应当重新组织评估:

(一)分立、合并、转让的;

(二)执业地发生变化的;

(三)协议有关服务范围、信息化建设变化导致已约定的部分工伤保险服务无法继续开展的;

(四)协议医疗机构诊疗科目、类别、等级等信息变化;

(五)其他影响评估结果的情形。

第二十八条协议机构应当开展工伤保险政策宣传和培训,在本单位显要位置设置工伤保险服务宣传栏和就医指引,公布社会保险经办机构指定的基金监督举报和经办服务咨询渠道及方式。

第二十九条协议机构应当主动接受社会保险经办机构监督检查和考核。

第三十条 协议机构应当遵守数据安全有关规定,采取措施对协议履行过程中形成的数据、材料等保密,确保工伤职工的信息安全。

第五章经办管理

第三十一条 社会保险经办机构应当掌握协议机构运行管理情况,获得工伤保险基金支付费用监督检查、考核评估等所需的信息数据资料。

第三十二条 社会保险经办机构应当完善协议机构申请、组织评估和协议签订、协议履行、协议变更和解除等管理流程,为协议机构和工伤职工提供优质高效的经办服务。

第三十三条社会保险经办机构应当落实工伤保险支付政策,加强工伤保险基金管理,对协议机构开展工伤保险政策宣传,提供就医工伤职工参保状态、工伤认定结论、工伤保险目录范围等信息查询服务。

第三十四条社会保险经办机构应当建立完善的内部控制制度,明确对协议机构申报费用的审核、结算、拨付、稽核等岗位责任。

第三十五条社会保险经办机构应当加强工伤保险基金支出管理,通过智能审核、实时监控、现场检查(见附件8)等方式及时审核工伤医疗、康复及辅助器具配置等费用。

第三十六条社会保险经办机构应当将预留的质量保证金列入暂收款。因考核项目未达标而扣除的预留质量保证金纳入工伤保险基金其他收入。

第三十七条社会保险经办机构可自行或委托第三方专业机构,按照全省统一的考核事项及标准对协议机构执行工伤保险政策和履行服务协议情况进行监督检查和考核(见附件910)。定期监督检查和考核每年不少于一次,考核内容包括:工伤保险医疗服务管理组织及工作情况、医疗业务执行情况、收费标准执行情况、投诉及满意度等。定期考核结果分为合格和不合格。

第六章协议管理

第三十八条 工伤保险服务协议每两年签订一次。定期考核结果合格的,由市(州)社会保险经办机构在协议期满前30天内,续签服务协议;定期考核结果不合格的,不再续签。

第三十九条协议机构发生下列情形之一的,社会保险经办机构应当中止协议:

(一)对工伤保险基金安全和工伤职工权益可能造成较大风险的;

(二)定期考核结果不合格的;

(三)未按规定向社会保险经办机构提供有关数据或提供数据不真实的;

(四)被社会保险行政部门责令整改,处于整改期内的;

(五)在社会保险行政部门行政执法中发现存在中止协议情形的;

(六)法律法规规定的其他应当中止的情形。

协议中止期间,协议机构不得收治新入院工伤职工,并应当履行告知义务。社会保险经办机构核实确认中止情形消失的,应当向协议机构发出通知书,服务协议继续履行。

第四十条协议机构发生下列情形之一的,社会保险经办机构应当终止协议:

(一)协议有效期内,累计2次及以上被中止协议的;

(二)中止协议期间未按时限要求整改或整改不到位的;

(三)以弄虚作假等不正当手段取得服务协议资质的;

(四)经社会保险行政部门和其他有关部门查实有欺诈骗保行为的;

(五)存在明显违法违规行为且可能造成工伤保险基金重大损失的;

(六)推诿、拒绝、阻挠社会保险行政部门开展监督检查,行为恶劣的;

(七)停业或关闭后未按规定向社会保险经办机构报告的;

(八)《医疗机构执业许可证》失效、被吊销、注销的;

(九)法律法规规定其他应当终止的情形。

社会保险经办机构应当向社会公布终止协议的协议机构名单

第四十一条协议机构自愿中止协议、终止协议或不再续签的,应当提前30日向市(州)社会保险经办机构提出申请。

提出中止协议申请的,经市(州)社会保险经办机构同意,可以中止协议。协议机构中止时间超过180日仍未提出继续履行协议申请的,协议自动终止。

第四十二条协议机构应当加强内部管理,不得有下列行为:

(一)未按要求落实管理措施,相关管理机构不健全的;

(二)未按要求在规定时间内向社会保险经办机构提供工伤职工的病历资料、处方、治疗单(记录)和药品等资料的;

(三)未按要求向社会保险经办机构报告工伤职工在就医(康复)时发生医疗事故的;

(四)未及时处理工伤职工投诉和社会监督反映问题的;

(五)未及时向社会保险经办机构申报本单位基本信息变更的;

(六)未按要求使用信息系统或未及时、完整、准确上传信息数据的。

(七)不按规定核验工伤职工身份导致他人冒名顶替就医的;不按有关标准及规定安排工伤职工住院(含挂床住院、分解住院)、出院或转院的;

(八)无正当理由拒绝为工伤职工提供相应医疗(康复)服务的;不严格执行诊疗常规和技术操作规程,或不根据病情进行治疗、用药、选择医用耗材的;

(九)将工伤保险支付范围外的药品、康复项目、诊疗项目、医疗服务设施项目或生活用品、保健滋补品等费用串换为工伤保险政策范围内费用,套取工伤保险基金的;

(十)不按规定开药、出院带药,不按医嘱或处方为工伤职工提供检查、治疗及配药;发生重复、分解、过度、超限制范围等违规诊疗、检查行为导致增加费用的;

(十一)虚列工伤保险基金支付项目,虚报工伤保险基金支付金额的;

(十二)出具虚假诊断证明、病历资料、鉴定意见、转诊意见、结算单据、发票、证明等骗取工伤保险基金支出或者伙同他人骗取工伤保险待遇的;

(十三)将因医疗事故及治疗其后遗症产生的医疗费用进行工伤费用申报的;

(十四)通过诱导工伤职工自费、到院外购买药品、器械等方式增加工伤职工个人负担的;

(十五)在为工伤职工提供医疗服务过程中,出现严重差错或事故,或因违法受到卫生健康、市场监管、医保等部门行政处罚的;

(十六)超出《医疗机构执业许可证》准许范围或执业地址开展医疗服务,或将科室或房屋承包、出租给个人及其他机构,并以乙方名义开展医疗服务的;

(十七)以工伤保险协议机构名义从事商业广告和促销活动,诱导医疗消费的;

(十八)未甄别区分工伤伤情与非工伤伤情,导致工伤保险基金超范围支出的;

(十九)未经劳动能力鉴定机构确认,自行为工伤职工配置或更换辅助器具的;

(二十)为工伤职工配置辅助器具超目录或超出最高限额部分的;

(二十一)为证件身份不符或社会保险经办机构出具的《四川省工伤职工辅助器具配置(更换)通知书》有涂改或其他异常的工伤职工配置的;

(二十二)为工伤职工配置辅助器具的产品质量、服务质量不符合有关规定的;

(二十三)违反物价政策,所配置、更换的辅助器具价格高于国家或省级物价部门定价的;

(二十四)配置、更换不合格辅助器具造成工伤职工伤残事故,事故费用及后遗症所发生的医疗费用;

(二十五)其他侵害工伤保险基金安全的。

第四十三条协议机构存在违约行为的,社会保险经办机构应当按以下方式处理:

(一)约谈协议机构主要负责人;

(二)不予支付、依法追回已支付的违规工伤保险费用;

(三)在协议机构范围内进行通报;

(四)要求协议机构限期整改;

(五)扣除质量保证金;

(六)中止或终止协议。

协议机构不按服务协议提供服务,造成工伤保险基金损失超过10万元的,社会保险经办机构按规定提请本级社会保险行政部门将其列入社会保险领域严重失信人名单,实施联合惩戒。

协议机构存在侵害工伤保险基金行为涉嫌欺诈骗保的,社会保险经办机构应当按规定追回已支付的基金,并依法移交同级劳动保障监察部门。构成欺诈骗保的,社会保险经办机构应当移交同级社会保险行政部门依法查处。涉嫌犯罪的,社会保险行政部门应当及时向公安机关移送案件。

第四十四条协议机构不得安排被列入医疗保险失信人名单的医师提供工伤保险医疗服务。

第七章监督管理

第四十五条社会保险行政部门对申请、受理、评估、协议签订、协议履行和解除等进行监督,对社会保险经办机构的内部控制制度建设、费用审核和拨付等进行指导和监督。

社会保险行政部门依法依规通过实地检查、抽查、智能监控、大数据分析等方式对协议机构履行协议情况、工伤保险基金使用情况等进行监督。

第四十六条社会保险行政部门和社会保险经办机构应当拓宽监督途径、创新监督方式,通过满意度调查(见附件11)、第三方评价、聘请社会监督员等方式对协议机构进行社会监督,畅通举报投诉渠道,及时发现问题并进行处理。

第四十七条社会保险行政部门发现协议机构存在违约情形的,应当及时责令社会保险经办机构按照协议处理。

社会保险行政部门依法查处违法违规行为时,认为社会保险经办机构移交相关违法线索事实不清的,可组织补充调查或要求社会保险经办机构补充材料。

第八章

第四十八条在与我省签订工伤保险区域合作协议的省(市、区)开展工伤治疗(康复)的,按工伤保险区域合作协议执行。

第四十九条社会保险经办机构和协议机构在协议签订、费用结算、履约期间发生的争议,可通过协商解决。不愿协商或者协商不能达成一致意见的,协议机构可依法申请行政复议或提起行政诉讼。

第五十条本办法施行后,各市(州)社会保险经办机构按照本办法重新确定协议机构。

第五十一条本办法执行过程中,与国家、省新出台的政策规定不相符的,从其规定。

第五十二条本办法由四川省人力资源和社会保障厅负责解释。

第五十三条本办法于印发之日起30日后正式施行,有效期2年。

附件:1.四川省工伤保险协议医疗机构申请表

      2.四川省工伤康复协议机构申请表

      3.四川省工伤保险辅助器具配置机构申请表

      4.四川省工伤保险协议医疗机构资质评估评分表

      5.四川省工伤保险协议康复机构资质评估评分表

      6.四川省工伤保险辅助器具配置机构资质评估评分表

      7.四川省工伤保险协议机构信息变更申请表

      8.四川省工伤保险协议机构现场核查情况记录表

      9.四川省工伤保险医疗、康复协议机构定期考核评分表 

      10.四川省工伤保险辅助器具配置机构定期考核评分表

      11.四川省工伤保险协议机构满意度测评表


附件:1.四川省工伤保险协议医疗机构申请表.wps
附件:2. 四川省工伤康复协议机构申请表.wps
附件:3. 四川省工伤保险辅助器具配置机构申请表.wps
附件:4. 四川省工伤保险协议医疗机构资质评估评分表.wps
附件:5. 四川省工伤保险协议康复机构资质评估评分表.wps
附件:6. 四川省工伤保险辅助器具配置机构资质评估评分表.wps
附件:7. 四川省工伤保险协议机构信息变更申请表.wps
附件:8. 四川省工伤保险协议机构现场核查情况记录表.wps
附件:9. 四川省工伤保险医疗、康复协议机构定期考核评分表.doc
附件:10.四川省工伤保险辅助器具配置机构定期考核评分表.wps
附件:11.四川省工伤保险协议机构满意度测评表.wps

相关文件《四川省工伤保险协议机构管理办法(试行)》政策解读
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