附件3

四川省工伤保险辅助器具配置机构申请表

单位全称：
所属行业：
主管部门：
单位地址：
邮政编码：
联系人：
联系电话：
填表日期：

四川省人力资源和社会保障厅 制

单位全称
营业执照注册号或执业许可证号
注册或执业地址
邮编
法人代表
联系人
电话
电子邮箱
所有制
机构等级
机构类型
职工总数
技术人员总数
建筑面积	平方米
申请服务项目	□假肢
□矫形器（□低温板材，□热塑板材） □生活类辅助器具
□助听器（□耳背式、□耳内式、□耳道式） □光学助视器
□假眼 □假牙 □假耳、假鼻、假乳配置
单位主要业务
及特色介绍

二、申报项目及服务能力
申报服务	（按照申报服务分类进行填写，每个类别均需要填写，页面不足可自行添加）
服务能力介绍（请对所申报项目已开展服务年限、场地和科室设置、人员、设备和器材、管理制度建设情况进行说明）

申报材料清单	序号	名称	说明

三、申报、审核意见
申报单位意见	（盖章）

年 月 日
县（市、区）级社会保险经办机构意见	（盖章）

年 月 日
市（州）级社会保险
经办机构意见	（盖章）

年 月 日
备注：本申请表一式三份，申请单位、县级及市（州）级社会保险经办机构各一份。