川人社规〔2025〕5号

各市（州）人力资源和社会保障局：

《四川省工伤保险就医及费用结算管理办法》已经四川省人力资源和社会保障厅厅务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

 

 

四川省人力资源和社会保障厅

2025年4月30日

四川省工伤保险就医及费用结算管理办法

 

第一章  总  则

第一条 为保障工伤职工得到及时有效救治，规范工伤医疗（康复）、辅助器具配置服务行为，加强工伤保险基金管理，根据《工伤保险条例》《社会保险经办条例》《四川省工伤保险条例》《关于进一步完善四川省工伤保险省级统筹制度的实施意见》等规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条 本办法适用于我省参加工伤保险的用人单位（以下简称用人单位）和工伤职工，工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构以及工伤保险辅助器具配置机构（以下统称协议机构）。

第三条 本办法所称费用是指工伤医疗、工伤康复和辅助器具配置所需的费用。

第四条 工伤保险就医及费用结算实行统一管理、分级负责原则。

省社会保险行政部门统筹我省工伤保险就医及费用结算管理相关政策制定、组织实施、监督管理和信息化建设等工作；省人社信息综合部门负责我省工伤保险就医及费用结算信息系统的开发、运维；省社会保险经办机构负责我省工伤保险就医及费用结算的经办管理和业务指导，对协议机构的管理。

市（州）社会保险行政部门负责本区域内工伤保险就医及费用结算管理相关政策的组织实施和监督管理工作。市（州）社会保险经办机构负责本区域内工伤保险就医管理、费用结算，对协议机构的管理工作。

 

第二章  就医管理

第五条 职工发生工伤后，应当在工伤保险协议医疗机构进行治疗。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤（病）情相对稳定后，应当及时转入工伤保险协议医疗机构继续治疗。

工伤职工在紧急情况下在就近的非工伤保险协议机构治疗后，其在该非工伤保险协议机构进行与当次工伤相关的延续治疗（如复诊、拆除内置材料等），所发生的符合规定的医疗费用由经办机构审核后可以报销。

在省外遭受事故伤害的，应当优先选择事故发生地工伤保险协议医疗机构治疗，用人单位要及时向参保地经办机构报告工伤职工的伤情及救治医疗机构情况，并待伤（病）情相对稳定后，及时转回省内的工伤保险协议医疗机构继续治疗。

第六条 协议机构应当核实工伤职工身份信息，确保人证相符。对于配置辅助器具的，协议机构还应核对配置费用核付通知单。

第七条 工伤保险协议医疗机构应当按照《病历书写基本规范》，如实记录事故发生时间、地点及原因，出具诊断（病情）证明书，明确记载受伤害部位。

第八条 工伤职工旧伤复发需要治疗的，工伤保险协议医疗机构出具诊断意见后，用人单位、工伤职工或其近亲属报参保地社会保险经办机构核准。存在争议的，由市（州）劳动能力鉴定机构确认。

首次入院或门诊治疗后，工伤保险协议医疗机构诊断或出院资料注明需定期复诊的，按照诊断证明注明的时间段进行核实报销，不再进行旧伤复发备案。

第九条 工伤职工因伤（病）情需要长期门诊治疗的，由工伤保险协议医疗机构提出意见并根据工伤职工伤（病）情制定治疗方案后，用人单位、工伤职工或其近亲属应当向参保地社会保险经办机构提出申请，填报《四川省工伤职工长期门诊治疗申请表》（见附件1），选择1家工伤保险协议医疗机构就医。

第十条 因遭受事故伤害或者患职业病引发（合并）精神障碍、传染病的工伤职工，由当前治疗的工伤保险协议医疗机构提出意见，经用人单位和工伤职工近亲属报参保地社会保险经办机构备案后，到就医地工伤保险协议医疗机构对应专科医院就医。如工伤保险协议医疗机构中无对应专科医院的，由当前治疗的工伤保险协议医疗机构提出意见，经用人单位和工伤职工近亲属报参保地社会保险经办机构备案后，可到就医地相应专科医院就医。

第十一条 工伤职工伤（病）情相对稳定后，经市（州）劳动能力鉴定机构确认具有康复价值且需要进行住院康复治疗的，应当到工伤康复协议机构进行住院康复治疗。

第十二条 工伤职工原则上在参保地或备案的异地长期居住地就医，因当地的协议机构无治疗条件，且伤（病）情需要转诊、转院的，经就诊的协议机构提出转诊转院意见，由用人单位、工伤职工或其近亲属填写《四川省工伤职工转诊转院申请表》（见附件2），报参保地社会保险经办机构备案后转诊转院。

异地就医备案人员在异地医疗期间需再次转诊转院的，应当向参保地社会保险经办机构申请变更后转诊转院。

参保地社会保险经办机构在为工伤职工办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市。

第十三条 工伤职工因工作或生活需要长期居住在参保地行政区域以外的，经用人单位提出意见，用人单位、工伤职工或其近亲属填写《四川省工伤职工异地就医申请表》（见附件3），报参保地社会保险经办机构备案后，在长期居住地选择纳入联网结算的协议机构进行治疗。异地居住（工作）地等信息发生变化，或者结束异地长期居住（工作）的，用人单位、工伤职工或其近亲属应当及时向参保地社会保险经办机构申请变更或者取消备案。

参保地社会保险经办机构在为工伤职工办理备案时原则上直接备案到就医地市或直辖市。

 

第三章  费用结算

第十四条 工伤治疗应当符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定。联网结算参照就医地基本医疗保险相应目录和相关标准执行，手工报销参照参保地基本医疗保险相应目录和相关标准执行，国家和省有新规定的，从其规定。

第十五条 工伤职工因伤（病）情需要植入人体材料、人工器官等医用材料的，首选国家集采材料，其费用由工伤保险基金据实支付。

使用医用材料的范围，联网结算参照就医地基本医疗保险相关规定执行，手工报销参照参保地基本医疗保险相关规定执行，国家和省有新规定的，从其规定。

第十六条 工伤职工急救、抢救期间发生的院前急救费、急诊监护费、急诊抢救发生的合理医疗费用，经社会保险经办机构核定后由工伤保险基金支付。

第十七条 工伤职工因烧伤治疗需要，住院期间产生且单独列支的空调费纳入工伤保险基金支付。

第十八条 工伤医疗费用应当通过联网结算方式支付；因急救抢救在非协议医疗机构治疗及其他特殊原因无法进行联网结算的，采取手工报销方式结算相关费用。

工伤认定未完成前发生的门诊工伤医疗费用，由用人单位、工伤职工或近亲属先行自费结算，在工伤认定完成后，可凭《认定工伤决定书》及相关医疗收费票据到就诊的工伤保险协议机构进行联网补结算，由工伤保险协议机构将应由工伤保险基金支付的费用原路退回，无需再到社会保险经办机构办理报销手续。

工伤认定未完成前发生的住院工伤医疗费用，出院时由用人单位、工伤职工或近亲属先行垫付，协议机构做挂账方式延缓处理（从办理出院手续当日起算，最长挂账时间不超过90日）。待工伤认定完成后，符合工伤保险政策的费用，由协议机构和经办机构联网结算，协议机构向用人单位、工伤职工或近亲属退还垫付费用。

第十九条 每月10日前，协议机构应向社会保险经办机构申报上月工伤职工联网结算医疗费用，社会保险经办机构受理后，及时完成费用审核和拨付。

申请结算住院医疗费用时，协议机构需向社会保险经办机构通过联网结算平台上传住院收费专用票据(电子票据)及费用清单、出院病情证明书、病案首页、临床诊断、手术记录、检查报告单、治疗明细等资料。住院康复治疗的，还需提供康复治疗方案。配置辅助器具的，需提供配置费用明细、配置服务记录、费用结算单、工伤职工本人签字的辅助器具配置签收单、辅助器具配置前后照片以及参保地经办机构出具的《四川省工伤职工辅助器具配置（更换）通知书》。

申请结算门诊医疗费用时，工伤保险协议医疗（康复）机构需向社会保险经办机构通过联网结算平台上传明确记载伤害部位的门诊医疗票据(电子票据)及费用清单、明确记载伤害部位的门诊诊断病情证明书、治疗明细、处方以及检查报告单。

第二十条 工伤医疗费用采用手工报销方式的，由用人单位、工伤职工或其近亲属先行垫付工伤医疗费用后，向参保地社会保险经办机构申请办理报销手续，社会保险经办机构受理后，及时完成费用审核和拨付。

申请报销工伤医疗费用时，用人单位、工伤职工或其近亲属需向社会保险经办机构提供以下资料：

（一）《四川省工伤医疗（康复）待遇申请表》（见附件4）；

（二）住院治疗的，应当提供出院证明（原件）、住院费用清单（原件）、结算票据（原件）、病历等资料；使用植入人体材料、人工器官等特殊医用材料的还应当提供产品说明书或合格证。门诊治疗的，应当提供结算收据（原件）、病情证明（原件）、治疗清单、处方以及检查报告单。

（三）涉及第三人责任的，应当提供以下民事伤害赔偿法律文书：

1.属于交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故的，提供相关的事故责任认定书、事故民事赔偿调解书；

2.属于遭受暴力伤害的，提供公安机关出具的遭受暴力伤害证明和赔偿证明资料；

3.经人民法院判决或调解的，提供民事判决书或民事调解书等证明资料。

以上涉及公安交通管理部门或者其他部门出具的道路交通事故责任认定书等证明、公安机关出具的遭受暴力伤害证明，能够通过部门间信息共享获取的，无需重复提供。

第二十一条 下列费用工伤保险基金不予支付：

（一）在非工伤保险协议医疗机构治疗（因急救、抢救就近治疗的除外）发生的医疗费用；

（二）未经社会保险经办机构同意，转诊、转院发生的交通费和食宿费；

（三）治疗与工伤伤（病）情无关的费用；

（四）超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的费用（急救、抢救除外）；

（五）住院期间发生的门诊费用；

（六）挂床住院产生的所有费用；

（七）超出当地发布的物价标准部分的医疗费用；

（八）符合出院条件，拒不出院继续发生的费用；

（九）未经康复价值确认和未到工伤康复协议机构进行康复治疗发生的康复费用；

（十）涉及第三人责任应由第三人赔偿的费用，但工伤职工放弃赔偿的部分；

（十一）其他不符合工伤保险政策规定的费用。

第二十二条 工伤职工不能使用基本医疗保险个人账户支付工伤医疗费用。

第二十三条 协议机构对于超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准等不在工伤保险基金支付范围的费用，应当提前书面告知用人单位、工伤职工或其近亲属，并由用人单位、工伤职工或其近亲属签字确认。

第二十四条 用人单位、工伤职工或其近亲属、协议机构对费用审核结果有异议的，可向社会保险经办机构申请重新审核，如对重新复核结果不服，可申请行政复议，也可依法向人民法院提起行政诉讼。

 

第四章  监督管理

第二十五条 社会保险经办机构应当加强对协议机构的管理，建立工伤职工就医投诉受理渠道，及时受理投诉并将处理结果告知投诉人。

第二十六条 对协议机构违规行为涉及的费用，工伤保险基金不予支付，已支付的依法追回。对拒不退还的，参照《人力资源社会保障部关于做好追回多享受社会保险待遇工作的通知》（人社部发〔2024〕74号）申请法院执行。

第二十七条 用人单位、工伤职工或其近亲属、协议机构存在侵害工伤保险基金行为的，社会保险经办机构应当按规定追回已支付的基金。涉嫌欺诈骗保的，社会保险经办机构应当移交同级社会保险行政部门依法进行查处。涉嫌犯罪的，社会保险行政部门应当及时向公安机关移送案件。

第二十八条 社会保险经办机构不按时足额结算费用的，由同级社会保险行政部门责令整改。

 

第五章  附  则

第二十九条 在与我省签订工伤保险区域合作协议的省（市、区）开展工伤治疗（康复）、辅助器具配置的，按工伤保险区域合作协议执行。

第三十条 因工伤治疗（康复）发生医疗纠纷、医疗事故的，按《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》处理。

第三十一条 本办法执行过程中，与国家、省新出台的政策规定不相符的，从其规定。

第三十二条 本办法由四川省人力资源和社会保障厅负责解释。

第三十三条 本办法自2025年6月1日起施行，有效期5年。

附件：1.四川省工伤职工长期门诊治疗申请表

      2.四川省工伤职工转诊转院申请表

      3.四川省工伤职工异地就医申请表

      4.四川省工伤医疗（康复）待遇申请表

下载链接：关于印发《四川省工伤保险就医及费用结算管理办法》的通知.doc

相关文件：《四川省工伤保险就医及费用结算管理办法》政策解读

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