川人社规〔2022〕6号

各市（州）人力资源和社会保障局：

《四川省工伤保险就医及医疗费用结算管理办法（试行）》已经四川省人力资源和社会保障厅2022年第15次厅务会议审议通过，现印发给你们，请认真贯彻执行。

  

四川省人力资源和社会保障厅

2022年10月8日

 

四川省工伤保险就医及医疗费用结算管理办法（试行）

 

第一章 总 则

第一条  为保障工伤职工得到及时有效救治，规范工伤医疗服务行为，加强工伤保险基金管理，根据《工伤保险条例》《四川省工伤保险条例》《四川省工伤保险基金省级统筹实施办法》等规定，结合我省实际，制定本办法。

第二条  本办法适用于我省参加工伤保险的用人单位（以下简称用人单位）和工伤职工，工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构。

第三条  本办法所称医疗费用是指工伤治疗（康复）所需的费用。

第四条  工伤保险就医及医疗费用结算实行统一管理、分级负责原则。

省级社会保险行政部门负责我省工伤保险就医及医疗费用结算管理相关政策制定、组织实施、监督管理和信息化建设等工作；省级人社信息综合部门负责我省工伤保险就医及医疗费用结算信息系统的开发、运维；省级社会保险经办机构负责我省工伤保险就医及医疗费用结算的经办管理和业务指导，对工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构的管理。

市（州）级社会保险行政部门负责本区域内工伤保险就医及医疗费用结算管理相关政策的组织实施和监督管理工作。市（州）级社会保险经办机构负责本区域内工伤保险就医管理、医疗费用结算，对工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构的管理工作。

第二章 就医管理

第五条  职工发生工伤后，应当在工伤保险协议医疗机构进行治疗。情况紧急时可以先到就近的医疗机构急救，伤（病）情相对稳定后，应当及时转入工伤保险协议医疗机构继续治疗。

在省外遭受事故伤害的，应当优先选择事故发生地工伤保险协议医疗机构治疗，伤（病）情相对稳定后，及时转回省内的工伤保险协议医疗机构继续治疗。

第六条  工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构应当对需要治疗（康复）的工伤职工核实身份信息，确保人证相符。

第七条 工伤保险协议医疗机构应当按照《病历书写基本规范》，如实记录事故发生时间、地点及原因，出具诊断（病情）证明书，明确记载受伤害部位。

第八条 工伤职工旧伤复发需要治疗的，工伤保险协议医疗机构出具诊断意见后，用人单位、工伤职工或其近亲属报参保地社会保险经办机构核准。存在争议的，由市（州）劳动能力鉴定机构确认。

首次入院或门诊治疗后，工伤保险协议医疗机构诊断或出院资料注明需定期复诊的，按照诊断证明注明的时间段进行核实报销，不再进行旧伤复发备案。

第九条 工伤职工因伤（病）情需要长期门诊治疗的，由工伤保险协议医疗机构提出意见并根据工伤职工伤（病）情制定治疗方案后，用人单位、工伤职工或其近亲属应当向参保地社会保险经办机构提出申请，填报《四川省工伤职工长期门诊治疗申请表》（见附件1），选择1家工伤保险协议医疗机构就医。

第十条  因遭受事故伤害或者患职业病引发精神障碍、传染病的工伤职工，由工伤保险协议医疗机构提出意见，经用人单位和工伤职工近亲属报参保地社会保险经办机构备案后，可到就医地相应专科医院就医。

第十一条  工伤职工伤（病）情相对稳定后，经市（州）劳动能力鉴定机构确认具有康复价值且需要进行住院康复治疗的，应当到工伤康复协议机构进行住院康复治疗。

第十二条  工伤职工因就诊的工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构无治疗条件，且伤（病）情需要转诊、转院的，经就诊的工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构提出转诊转院意见，由用人单位、工伤职工或其近亲属填写《四川省工伤职工转诊转院申请表》（见附件2），报参保地社会保险经办机构备案后转诊转院。

异地就医备案人员在异地医疗期间需再次转诊转院的，应当向参保地社会保险经办机构申请变更后转诊转院。

第十三条  工伤职工因工作或生活需要长期居住在参保地行政区域以外的，经用人单位提出意见，用人单位、工伤职工或其近亲属填写《四川省工伤职工异地就医申请表》（见附件3），报参保地社会保险经办机构备案后，在长期居住地选择1至2家工伤保险协议医疗机构进行治疗。异地居住地、工伤保险协议医疗机构等信息发生变化，用人单位、工伤职工或其近亲属应当及时向参保地社会保险经办机构申请变更。

第三章 费用结算

第十四条  工伤治疗应当符合工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准的规定。在省级社会保险行政部门未出台统一的工伤保险诊疗项目目录和工伤保险住院服务标准前，参照参保地基本医疗保险相应目录和标准执行。

第十五条 工伤职工因伤（病）情需要植入人体材料、人工器官等特殊医用材料的，应当首选国产材料，其费用由工伤保险基金据实支付。

省级社会保险行政部门未制定统一的特殊医用材料费用报销目录前，使用特殊医用材料的范围，参照参保地基本医疗保险相关规定执行。

第十六条  工伤职工急救、抢救期间发生的院前急救费、急诊监护费，经社会保险经办机构核定后由工伤保险基金支付。

第十七条  工伤职工因烧伤治疗需要，住院期间产生且单独列支的空调费纳入工伤保险基金支付。

第十八条 工伤医疗费用原则上应当通过联网结算方式支付；因急救抢救在非协议医疗机构治疗及其他特殊原因无法进行联网结算的，采取手工报销方式结算相关费用。

第十九条  每月10日前，工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构应向社会保险经办机构申报上月工伤职工联网结算医疗费用，社会保险经办机构受理后，及时完成费用审核和拨付。

申请结算住院医疗费用时，工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构需向社会保险经办机构提供医疗费用清算申请单（一式两份，加盖医院公章）、住院医疗费用支付结算表（须有工伤职工或其近亲属签字）、住院收费专用票据（含电子票据）、出院病情证明书、手术记录、检查报告单等原件，并通过联网结算平台上传费用明细、病案首页和医嘱等资料。住院康复治疗的，还需提供康复治疗方案。

申请结算门诊医疗费用时，工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构需向社会保险经办机构提供医疗费用清算申请单（一式两份，加盖医院公章）、门诊医疗费用支付结算表（须有工伤职工或其近亲属签字）、门诊医疗票据（含电子票据）、明确记载伤害部位的门诊诊断病情证明书等原件，并通过联网结算平台上传治疗清单、处方以及检查报告单。

第二十条  工伤医疗费用采用非联网结算方式的，由用人单位、工伤职工或其近亲属先行垫付工伤医疗费用后，向参保地社会保险经办机构申请办理报销手续，社会保险经办机构受理后，及时完成费用审核和拨付。

申请报销工伤医疗费用时，用人单位、工伤职工或其近亲属需向社会保险经办机构提供以下资料：

（一）《四川省工伤医疗（康复）待遇申请表》（见附件4）；

（二）住院治疗的，应当提供出院证明（原件）、住院费用清单（原件）、结算票据（原件）、病历等资料；使用植入人体材料、人工器官等特殊医用材料的还应当提供产品说明书或合格证。门诊治疗的，应当提供结算收据（原件）、病情证明（原件）、治疗清单、处方以及检查报告单。

（三）涉及第三人责任的，应当按《四川省工伤保险经办规程（暂行）》规定提供相关资料。

第二十一条  下列费用工伤保险基金不予支付：

（一）未经批准在非工伤保险协议医疗机构治疗（因急救、抢救就近治疗的除外）发生的医疗费用；

（二）未经社会保险经办机构批准同意，转诊、转院发生的交通费和食宿费；

（三）治疗与工伤伤（病）情无关的费用；

（四）超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准范围的费用（急救、抢救除外）；

（五）住院期间发生的门诊费用；

（六）挂床住院产生的所有费用；

（七）超出当地发布的物价标准部分的医疗费用；

（八）符合出院条件，拒不出院继续发生的费用；

（九）未到工伤康复协议机构进行康复治疗发生的康复费用；

（十）其他不符合工伤保险政策规定的费用。

第二十二条  工伤职工不能使用基本医疗保险个人账户支付工伤医疗费用。

第二十三条  工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构对于超出工伤保险诊疗项目目录、工伤保险药品目录、工伤保险住院服务标准等不在工伤保险基金支付范围的费用，应当提前书面告知用人单位、工伤职工或其近亲属，并由用人单位、工伤职工或其近亲属签字确认。

第二十四条  用人单位、工伤职工或其近亲属、工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构对费用审核结果有异议的，可向社会保险经办机构申请重新审核。

第四章 监督管理

第二十五条  社会保险经办机构应当加强对工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构的监督管理，建立工伤职工就医投诉受理渠道，及时受理投诉并将处理结果告知投诉人。

第二十六条  对工伤保险协议医疗机构和工伤康复协议机构违规行为涉及的费用，工伤保险基金不予支付，已支付的依法追回。

第二十七条  用人单位、工伤职工或其近亲属、工伤保险协议医疗机构、工伤康复协议机构存在侵害工伤保险基金行为涉嫌欺诈骗保的，社会保险经办机构应当按规定追回已支付的基金，并依法移交同级劳动保障监察部门。构成欺诈骗保的，社会保险经办机构应当移交同级社会保险行政部门依法进行查处。涉嫌犯罪的，社会保险行政部门应当及时向公安机关移送案件。

第二十八条 社会保险经办机构不按时足额结算费用的，由同级社会保险行政部门责令整改。

第五章 附 则

第二十九条  在与我省签订工伤保险区域合作协议的省（市、区）开展工伤治疗（康复）的，按工伤保险区域合作协议执行。

第三十条  因工伤治疗（康复）发生医疗纠纷、医疗事故的，按《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗事故处理条例》处理。

第三十一条  本办法执行过程中，与国家、省新出台的政策规定不相符的，从其规定。

第三十二条  本办法由四川省人力资源和社会保障厅负责解释。

第三十三条  本办法于印发之日起30日后正式施行，有效期2年。

 

附件：1.四川省工伤职工长期门诊治疗申请表

      2.四川省工伤职工转诊转院申请表

      3.四川省工伤职工异地就医申请表

      4.四川省工伤医疗（康复）待遇申请表

附件：1.四川省工伤职工长期门诊治疗申请表.wps
附件：2.四川省工伤职工转诊转院申请表.wps
附件：3.四川省工伤职工异地就医申请表.wps
附件：4.四川省工伤医疗（康复）待遇申请表.wps

相关文件：《四川省工伤保险就医及医疗费用结算管理办法（试行）》政策解读

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