附件

四川省未就业退役军人申领失业保险待遇信息核验表

退役军人事务局（盖章）：

序号	姓 名	身份证号码	户籍所在地	入伍时间	退役时间	安置方式	是否由退役军人保障部门代缴医疗保险费	备注
1	张三	510XXXXXXXXXXXXXXX	四川省XXXXX	20XX年XX月	20XX年XX月
备注：安置方式请选择填写复员、安排工作、自主择业、逐月领取退役金、自主就业。

退役军人服务中心联系人： 联系电话： 核验日期： 年 月 日