附件5

四川省优秀青年人才高级职称申报表

单 位：

姓 名：

现有职称

及其专业：

拟申报职

称及专业：

填表时间： 年 月 日

四川省人力资源和社会保障厅制

填表说明

1.申报人根据个人申报职称选择对应职称评委会。

2.申报人所在工作单位应当对申报材料进行初审，经过核实无误的，在单位内部进行公示，公示期不少于5个工作日。对经公示无异议的，完善本表有关审查程序。

3.自由职业者由工作所在地人力资源社会保障部门履行单位程序。

4.此表由用人单位按小册子A4、双面装订，若未按要求装订的不予受理。

5.此《申报表》一式两份。

诚信承诺书

本人已通读有关评审文件，对评审条件已充分理解，认为本人所具有的资历水平和所提交的证明材料，均已达到或超过相关评审条件要求。

本人保证在参评过程中诚实守信，自觉遵守国家、省有关评审法规、纪律和规则。所提交的评审信息和证件原件（复印件）真实、准确，如有弄虚作假行为，取消本人评审资格，三年内不得再申报评审职称，并将情况记入职称评审个人诚信档案。

特此承诺。

承诺人：（本人签名）

年 月 日

基本情况

姓

名	现 名
性别
民族
相

片
曾用名
身份证号 码
出生地
出生年月
参加工作时间
身体状况
最高学历	毕（肄、结）业

时间	学 校	专 业	学 制	学 位
符合优秀青年人才

哪项标准及具体情况
现任职务及任职时间
现从事何种专业技术工作
现有职称（取得时间、审批机关及专业）
现（兼）任行政

职务及任职时间
加入中国共产党（共青团）时间及职务
何时何地参加何种民主党派任何职务
参加何种学术团体，任何种职务有何兼职
懂何种外语

达到何种程度
在川社保缴纳证明

身份证正反面

学习培训经历

（包括参加专业学习、培训、国内外进修等）

起止时间	专业或主要内容	学习地点	证明人

工作经历

起止时间	单位	从事何专业技术工作	职务
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月
年 月－ 年 月

主要专业技术工作业绩登记

起止时间	专业技术工作名称

（项目、课题、成果等）	工作内容，本人起何作用（主持、参加、独立）	完成情况及效果（获何奖励效益或专利）

著作、论文及重要技术报告登记

日 期	名称及内容提要	出版、登载获奖或在学术会议上交流情况	合（独）

著、译
单位推荐意见

所在单位推荐意见及年度考核情况
同志申报 ，近3年年度考核分别为 ，按照规定，我单位对申报人提交的申报材料、相关证件及其思想品德、学历、资历、论著、学术技术水平、实际工作能力、科研成果和业绩贡献等进行了全面审查、考核，该同志申报资料真实有效且符合相关申报条件，并在本单位公示 天（ 年 月 日至 年 月 日）无异议，同意推荐。

公章

年 月 日
人社部门或省级主管部门意见
推荐意见：(仅评审权限下放或自由职业者申报需填写本栏）

公章

年 月 日
优秀青年人才绿色通道窗口意见
推荐意见：

公章

年 月 日
考试成绩及答辩情况

期	考试

种类	考试科目	考试

成绩	组织考试单位
答

辩

情

况及专家意见

及

评审专家：

年 月 日

评审审批意见

高级职称评审委员会意见	总人数	参加人数	表 决 结 果	备注
赞成人数
反对人数

公 章

年 月 日
省人力资源社会保障厅审

批意见

公 章

年 月 日