附件5

参加活动人员流行病学史筛查和症状监测承诺书

活动名称：第五届“四川工匠杯”暨四川省第一届技工院校职业技能大赛

参与人员姓名：

身份证号：

联系电话：

本人郑重承诺：

1.境外人员来宜前是否在国内连续居住10天以上

（注：勾选“未出境”的，其他项不再勾选）

(未出境 (是 □否

2.是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、密切接触者、次级密切接触者，处于集中隔离、居家健康监测、居家隔离医学观察期内

□是 (否

3.是否属于进口货物、入境口岸相关从业人员、集中隔离点工作人员等高风险岗位从业人员，处于居家健康监测、居家隔离医学观察期内

□是 (否

4.参加活动前7天内是否有高中低风险地区旅居史

□有 (无

5.是否属于参加活动前7天内其共同居住者未完成居家隔离医学观察的人员

□是 (否

6.有无发热、咳嗽、乏力等症状或其它健康异常症状

□有 (无

7.是否接种新冠病毒疫苗

(是 □否

8.其他说明事项：

以上承诺如有不实对疫情防控造成后果的，自愿承担一切责任。

承诺人（签字）：

年 月 日