附件6

参加活动人员流行病学史筛查和症状监测（汇总）表

填报单位（签字/盖章）： 填报时间： 联系人及电话：

序号	姓 名	身份证号码	联系电话	境外人员来宜前是否在国内连续居住10天以上（未出境不填）	是否属于新冠肺炎确诊病例、无症状感染者、密切接触者、次级密切接触者，处于集中隔离、居家健康监测、居家隔离医学观察期内	是否属于进口货物、入境口岸相关从业人员、集中隔离点工作人员等高风险岗位从业人员，处于居家健康监测、居家隔离医学观察期内	参加活动前7天内是否有高中低风险地区旅居史	是否属于参加活动前7天内其共同居住者未完成居家隔离医学观察的人员	有无发热、咳嗽、乏力等症状或其它健康异常症状	是否接种新冠病毒疫苗
是 否	是 否	是 否	是 否	是 否	有 无	是 否
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注：本表格由组织活动人员的单位（工作小组）组织人员汇总填报。